GDM gestational diabetes mellitus妊娠期糖尿病1.妊娠期间的糖尿病包含两种情况,一种是妊娠前已有糖尿病,称孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus,PGDM),另一种是妊娠后首次发现的糖尿病,即妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM),在糖尿病孕妇中占90%,主要是因妊娠期胰岛素分泌相对不足,加上胎盘分泌激素产生胰岛素抵抗所致高血糖。大多数GDM病人产后糖代谢异常能恢复正常,但20%~50%将来发展成2型糖尿病。2.2011年起根据国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)的标准,GDM诊断更加严格,GDM发生率有所提高。在2006年按照旧的诊断标准我国GDM发病率为 4.3%,而现在按照新的诊断标准全球妊娠妇女GDM发病率在17.8%,亚洲妇女5%~10%,中国在17.5%左右。2015 年,综合北京 15 家医院的数据显示,GDM 的患病率高达 19.2%。平均每6个孕妈妈中就有一人是妊娠期糖尿病。随着二胎政策的开放,高龄孕妇增加,高龄是糖尿病发生的高危因素之一,因此妊娠期糖尿病发病率还会逐步提高。3.中国作为发展中国家,经济快速发展,营养水平显著提高,而且作为世界人口大国,糖尿病患者人数也渐居全球前列。数据显示,2015年,全球糖尿病发病率为5.71% ,中国糖尿病患者人数为1.09亿人,紧跟中国后面的是印度。绝大多数人是Ⅱ型糖尿病人,这是一种生活方式疾病,像饮食结构、锻炼与否以及年龄,都会影响Ⅱ型糖尿病的发展。国际糖尿病联盟主席吉恩·克劳德·穆班亚教授说:“20年前我来中国,中国没有麦当劳、肯德基,而且车也比较少,大家锻炼机会比较多,当时Ⅱ型糖尿病不是大问题。但现在中国遍地都是麦当劳、肯德基,到处都是车,大家的锻炼机会少多了,因此Ⅱ型糖尿病在中国已经成为燃眉之急。”在这种大环境下,妊娠期糖尿病无疑呈上升趋势。以前我们父辈的时候,生活条件很差,很少有家庭能够达到孕妇充足的营养饱和线,这个背景下老百姓“怀孕时吃的越多越好”自然是没有问题的。而现在的生活条件和以前有极大的改善,所以这个观念不得以纠正就容易发生妊娠期糖尿病。 4.血糖稳定与胰岛β细胞功能有关,大多数患者孕前不知道自己胰岛β细胞功能,虽然轻微的功能减退所致血糖轻微升高尚不足以诊断糖尿病,但有些高危因素往往提示其功能可能已经减退,比如肥胖、多囊卵巢综合征、直系亲属糖尿病家族史、高龄等。如果在GDM患者,孕期体重或BMI(体质指数)显著增加或者孕期血糖控制需要通过药物(常用的是胰岛素)才能达标的,往往提示胰岛β细胞功能已有明显减退,此类患者今后容易发生Ⅱ型糖尿病。5.妊娠期暴露于高血糖环境下,母、儿并发症均明显增加。对孕妇来说(1)高血糖引起的微血管病变,更容易发生妊娠期高血压,严重的高血压者可能发生子痫抽搐或胎盘早剥的产前出血等可怕的后果。(2)同时免疫力低下,容易发生泌尿、生殖道感染,尤其像经久不愈的霉菌性阴道炎。(3)容易发生流产、早产、死胎死产、巨大儿等并发症,巨大儿容易肩难产、产伤、产后出血,剖宫产率明显上升。(4)高血糖刺激胎儿在宫内高糖高渗性利尿造成羊水过多,容易发生胎膜早破、脐带脱垂、脐带缠绕打结致胎儿宫内窘迫或胎死宫内,孕妇本人因羊水过多子宫过大横隔抬高引起呼吸困难,如果宫缩强烈时突然的破水还可能发生致死性的羊水栓塞。(5)严重高血糖还可酮症酸中毒,引起昏迷,危及母儿生命。(6)GDM妇女日后还容易进展为Ⅱ型糖尿病。对胎儿来说(1)流产、早产、死胎死产。(2)在高血糖刺激下胎盘发生微血管病变,提早发生血管老化胎盘梗死,胎儿容易发生宫内窘迫或新生儿窒息,同时高血糖不利于胎儿肺泡表面活性物质生成,因此容易发生胎儿肺不成熟出生后发生呼吸窘迫,换句话说,胎盘老化开了“快车”,而胎儿成熟度却开了“慢车”。(3)此外在糖尿病治疗中胎儿大小又有两种极端,一种是血糖没有管理好,高血糖刺激胎儿容易发生巨大儿,但如果胎盘血管病变致胎盘发育不好或者孕妇因为严格控制血糖,过多限制营养成分的摄入,发生酮症(这部分患者实际上需要增加饮食摄入,同时加用胰岛素等治疗),胎儿容易发生生长迟缓,小于胎龄儿。(4)胎儿畸形,尤其是心血管畸形,比如肥厚性心肌病、房间隔缺损;消化道畸形,比如十二指肠闭锁、肛门闭锁;骨骼和神经系统畸形等。(5)新生儿发生呼吸窘迫综合症、低血糖、感染、红细胞增多症以及高胆红素血症等。(6)成年后发生肥胖、糖尿病等代谢综合征的风险也将增加。临床上就遇到不少惨痛的案例:例如高龄不经意怀上二胎又不产检的城市孕妇,孕30周时突然发生重度子痫前期,血压高达220/140mmHg,伴有水肿蛋白尿,巨大儿胎死宫内,死胎重达10斤。还有高龄产检的孕妇有GDM伴有慢性高血压,药物控制血压血糖,但是依从性差,血压控制稳定,但血糖上下波动,在35周时发生巨大儿胎死宫内,死胎有8.5斤。再有孕39周定期产检的孕妇,孕中期糖耐量正常,但孕晚期不注意饮食管理,39周时突然胎死宫内,结果排查原因时发现空腹血糖和糖化血红蛋白均显著增高,最后诊断为GDM。 6.改变“孕期多吃”的陈旧观念,饮食量化,就目前生活水平,怀孕后除了及时添加微量元素(比如叶酸、孕妇维生素)和纤维素,无需额外增加过多的食量。其次糖、脂、蛋白质比例适当。碳水化合物应该占每天食物热卡的50%,它能快速提升血糖,提供机体快速能量运作,如果碳水化合物摄入不足,就会动用脂肪产生能量,造成酮症,引起酸碱失衡,损害机体。余下50%热卡由蛋白质和脂肪供给,比例基本各半,它们进入人体后需要2~4小时才能被消化提供能量,能耐饥。因此害怕血糖升高不吃碳水化合物是误区,想知道自己能量摄入够不够,用尿酮体试纸在餐前测一下就可知晓,如果出现酮体而血糖正常那代表前一餐能量不够,主要是碳水化合物摄入不足。改变以往的营养误区,孕后不宜摄入过多的水果及坚果。过多的水果会摄入过多的糖分。要增加纤维素不是只有水果得到,完全可以从蔬菜中得到,什么“多吃苹果小孩白”纯粹无稽之谈。如果选用水果建议食用升糖指数低的水果,对于糖尿病患者如果摄入一定量水果就要扣除一定量碳水化合物的摄入,换句话说饭量就要减少些,但是如果为了进食水果而废弃主食是不可取的,因为水果排空快容易饿。还有一个误区是多吃坚果比如核桃聪明,殊不知过多的坚果油脂摄入过多容易引起血脂血糖升高。再有一个营养误区是“吃啥补啥”,比如多吃骨头汤可以补钙,殊不知骨头汤里更多的是油脂,摄入过多同样影响糖脂代谢,再如吃心补心,实际上摄入过多的动物内脏会增加胆固醇的摄入,也会影响到糖脂代谢。调整烹饪方法,不要重油重糖重盐,不要过多大荤,饮食不要过于精细。三餐尽量“吃干不吃湿”,就是尽量固体食物,尤其是对于GDM患者,好多患者喜欢做“汤司令”或者喝粥吃泡饭,这种半固态食物也就是半流质,在胃里碾磨时间短,胃排空快容易感到饥饿,而增加进食量。其次像粥或泡饭其性质已是麦芽糊精或部分单糖,容易很快被十二指肠吸收,引起血糖升高。还有现在米饭主要是大米成分,加上电饭煲烧煮,容易烂,所以有人认为大米饭容易血糖高,这和烹饪方法有关,少放水,烧硬质点,再不行加点籼米或粗粮。还有减少面食,面食属于半流质,烹饪时容易烂,制作时可能加过糖或油,所以容易提升血糖。控制体重增长在合理的区间,孕期正常BMI(18.5~23)的孕妇孕期最多增长25斤左右,如果BMI高(25以上),孕期体重最多增长空间在15-20斤左右,越胖越要少长肉,如果患者孕期体重增长幅度小,可能会担心胎儿生长发育迟缓,但是临床证实,此类患者如果孕期血糖和尿酮体控制良好,体重没有快速增长不代表胎儿在宫内生长缓慢,反而高血糖刺激胎盘发生血管病变胎盘老化梗死时胎儿容易发生慢性宫内缺血缺氧,导致生长发育迟缓。如果低BMI(18.5以下)则孕期可最多增长30斤,在整个孕期体重增长40斤以上,则不良围产结局发生率增加。调整生活方式,规律睡眠和进食。不睡懒觉,少睡午觉,不睡晚觉。晚睡,容易吃夜宵,且早上易睡懒觉,这样早中饭间隔时间短,中餐前后容易血糖高,午觉时间长则进食的能量不易消耗,容易血糖高。两顿正餐间时间间隔宜4小时以上。多运动,增加血糖利用以降低血糖。正餐的食谱花样不宜过多,每个人应掌握自己的血糖和膳食谱的关系,过多的花样不宜维持血糖的稳定。孕期产检做过糖耐量检测没有诊断为妊娠期糖尿病的,并不代表孕晚期可以放松对高血糖事件的警惕性,不”管住嘴迈开腿”孕晚期仍然可发生GDM。血糖管理和孕妇本身的依从性和认知度有关,要善于自我管理。如果通过饮食控制、运动都不能血糖达标,那么要及时求助专科医生予以药物治疗,最常用的是皮下注射胰岛素,还可口服二甲双胍治疗,这些药物在临床上已经应用好多年,对胎儿安全系数高,用药的目的是出于减少妊娠期并发症,尤其是为减少胎儿方面的不良妊娠结局,因此完全不要有顾虑忌讳用药。注意上述事项,能减少高血糖事件对母儿不良影响,改善妊娠结局。
Dandy-Walker综合征也称Dandy-Walker异常或Dandy-Walker畸形,表现为一系列颅后窝的异常,包括第四脑室、小脑延髓池及小脑蚓部,部分病人存在侧脑室扩张,并约1/3伴脑积水。其相关异常包括变异型Dandy-Walker和单纯小脑延髓池扩张。Dandy-Walker异常的发病率约为1:25000-1:30000 ,是4%—12%的胎儿脑积水的原因。一般为散发或常染色体隐性遗传或X-连锁遗传,遗传因素占很大比重。Dandy-Walker 畸形可能是孟德尔遗传病(单基因遗传病)和染色体异常的一部分。病因主要与染色体异常,致畸剂,酒精中毒,母体糖尿病等有关。分型第四脑室小脑延髓池小脑蚓部侧脑室扩张经典型Dandy-Walker扩张扩张完全或部分缺失大部分有变异型Dandy-Walker正常可扩张或正常下蚓部缺失可有小脑延髓池扩张正常扩张正常大部分无经典的Dandy-Walker畸形主要临床症状和体征:脑积水、颅压增高、小脑性共济失调、神经麻痹、智力低下、头部不能竖起、坐立困难、痉挛性瘫痪、癫痫发作,严重者可出现痉挛状态、双侧病理征阳性,还可因压迫延髓呼吸中枢,导致呼吸衰竭而死亡。变异型和小脑延髓池增大,临床表现不确定,普遍认为单纯的小脑下蚓部缺失,不合并其他畸形的,预后良好。迄今为止,诊断胎儿后颅窝增大和 Dandy-Walker 变异的标准尚未明确建立。当后颅窝大于10mm时后颅窝增大可疑。当发现第四脑室和后颅窝有窄窄的交通时Dandy-Walker 变异可疑。诊断的时候必须谨慎: 中孕早期,正常小脑的发育可以表现得象病理状态:相对大的第四脑室和不完全形成的下蚓部可能造成蚓部缺损的假象。如果此时做出诊断是很轻率的。建议18周或更晚时进行随访。即使是在中孕和晚孕时,扫描的角度太过倾斜也会造成后颅窝过大甚至蚓部缺损的印象。基于目前的证据和经验,产前超声可以检测Dandy-Walker复合体中最严重的解剖类型,即典型的Dandy-Walker畸形。详细的超声检查,包括胎儿心超。核型分析,筛TORCH。磁共振有助于鉴别诊断。当发现典型的 Dandy-Walker 畸形,可以终止妊娠。对于怀疑Dandy-Walker 变异或后颅窝池大于10mm的要仔细检查有无合并畸形,即使出生后也要随访。出生总死亡率为35%,取决于伴发畸形。典型的Dandy-Walker畸形出生后第一年的临床症状就已经非常明显。有脑积水的症状和或神经症状。存活者的智力发育存在争议。40-70%的病例报道智力低于正常水平。Dandy-Walker 变异和后颅窝池增大的临床意义不确定。产前检查经常合并其它畸形或染色体异常。孕期如发现伴有小脑蚓部发育不良的后颅窝增宽,应告知患者该疾病发生可能性,尽早做脐血染色体检查。
最近笔者遇到一件不可思议的事情,有位34周左右患者因为羊水偏少,羊水指数70-90mm之间徘徊,患者自己不知道听了哪里来的偏方说喝豆浆能增加羊水量,当时住院查的甘油三酯才4点多mmol/l,住院一周她每天饮用自磨的2000ml豆浆,一周左右抽血机器几次报警说牛奶血,当时医生觉得无比奇怪,问她吃了什么油腻食物,结果患者一脸无辜的她说除了每天2000ml的自磨豆浆真没有吃其他油腻的食物或者喝油腻的汤汁,报告出来血甘油三酯接近65mmol/l,就仅仅一周时间,这真让医生担心会不会发生胰腺炎,查血尿淀粉酶还有查看有没有腹痛体征,结果淀粉酶好的,医生所担心的胰腺炎尚未发生,没过一两天患者最后还是因为突发羊水少,伴胎窘早产剖宫产终止妊娠。现在笔者还是没搞明白每天2000ml自磨豆浆会升血脂?查了一下豆浆的营养成分每100g可食部分热卡31大卡,含蛋白质3克,脂肪2克,有人提醒是自磨的,估计比外面卖的豆浆还稠厚,所以啊连续每天2000ml自磨豆浆,里面的油脂量真是不可忽视。再有一位患者36周的双胎突发急性胰腺炎,血脂爆表,甘油三酯达90mmol/l多,胆固醇60mmol/l多,问她平时吃的油不油腻,她回答说不油腻,就是每天一包松子,一个月吃了一大瓶,又科普了一下,松子每100g的脂肪有63.6克,虽说含较多ω-3脂肪酸,但还含有其他油脂,所以孕晚期食谱所谓的清淡不油腻真的不是凭空想象有没有看得见的油脂,有时得查看一下食物营养成分表,补充营养也要适可而止,特别是孕晚期孕妇血脂会有轻度上升,而且每个孕妇体脂指数不一样,如果此时补充大量油脂类食品,导致甘油三脂急速上升,那真的可能会爆发孕晚期急性胰腺炎
笔者最近碰到一例患者,32岁,第一胎,定期产检,无创DNA低危,大排畸提示胃泡偏小,胎盘略厚,拒绝做羊水穿刺,没有妊娠期糖尿病,臀位,孕35周出现羊水进行性增多,再去产前诊断中心会诊:羊水多,第三脑室增宽可能,室间隔缺损,双膝关节异常可能,患者要求继续妊娠,至38周多羊水重度增多,因为胎窘臀位剖宫产发现新生儿双腿笔直,不能弯曲,眼距宽,双手紧握拳,想到一类疾病:Pena-Shokeir综合征:胎儿运动不能畸形序列症、先天性多发性关节弯曲伴肺发育不良,1974年由Pena-Shokeir首次报道。临床表现:(一)主征:宫内生长不良,头围皮肤松弛,水肿。面容呆板,眼距宽,双眼球凸出,内眦赘皮。鼻尖扁平,耳低位,耳畸形,嘴小,腭弓高,小下颌。颈短,肘、膝、肩、踝关节弯曲、僵硬。手左侧移位,指(趾)屈曲。马蹄内翻足,皮肤纹理缺如或稀少,指、掌褶纹多数缺如。肺发育不良,隐睾。(二)其他:孕期羊水过多,伴营养吸收障碍的肠短综合征。胎盘小,畸形,脐带短。可有腭裂,心脏病。(三)该病是一种单基因病、遗传病。该病属于神经肌肉接头疾病。相关基因突变名称:RAPSN,染色体位置11p11.2-p11.1。所以在孕中期大排畸的时候,无创DNA不能排除所有先天缺陷,当发现有大排畸异常的时候,就应该强烈推荐患者去做染色体及基因分析,提前让患者多一条优生选择的余地。